Qué tener en cuenta antes de contratar un seguro de salud

En los últimos años, las listas de espera y los problemas de la sanidad pública han incrementado el número de personas que contrata un seguro de salud. Sin embargo, antes de firmar una póliza conviene prestar atención a aspectos como los periodos de carencia, los límites y las exclusiones para evitar problemas futuros con la aseguradora.

La longitud de los condicionados de los seguros de salud y el lenguaje técnico con el que están escritos hace que los usuarios no dediquen el tiempo suficiente a leerlos con detalle. De hecho, el principal motivo de quejas sobre el seguro de salud son las diferencias con la aseguradora sobre la aplicación e interpretación de la póliza, según los datos de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSYFP).

Aunque los contratos están regulados por ley, desde la Asociación Española de Corredurías de Seguros (ADECOSE) recuerdan que, como toda norma jurídica, está sujeta a distintas interpretaciones tanto por parte de las compañías como de los usuarios, unas diferencias de criterio que dan origen a gran parte de las 10.000 quejas que llegan cada año hasta la DGSYFP.

¿Qué tengo que saber antes de firmar la póliza?

Antes de firmar la póliza conviene prestar atención a determinados aspectos como los periodos de carencia que impone la aseguradora, la cobertura geográfica de la póliza, los límites con los que trabaja la compañía, o las exclusiones, es decir, los supuestos que no cubre el seguro.

Además, debemos asegurarnos de que la compañía elegida incluye los servicios o especialidades que nos interesan y que dispone de un cuadro de profesionales y centros concertados suficientemente amplio como para satisfacer nuestras necesidades presentes o futuras.

• Periodo de carencia:

Uno de los aspectos más importantes que se deben tener en cuenta son los periodos de carencia, es decir, el tiempo que la compañía te obliga a esperar después de haber contratado el seguro para poder utilizar algunos servicios o especialidades.

Por ejemplo, un periodo de carencia muy prolongado para los partos (de más de 9 meses) podría perjudicar a una mujer que se quedara embarazada poco después de contratar el seguro, pues no tendría derecho inmediato a hacerse ecografías, amniocentesis y otras pruebas diagnósticas.

Las aseguradoras analizadas (Axa, Allianz, Asisa, Caser, DKV, Mapfre y Medifiatc) establecen periodos de carencia de seis meses para la hospitalización o intervenciones quirúrgicas, mientras que para partos, las diferencias entre ellas son notables y van desde los 24 meses de Allianz hasta los siete meses de Axa o los ocho de DKV.

Para acudir a un especialista en reproducción asistida, Allianz y Caser fijan un periodo de carencia de 24 meses, pero no es el más largo, ya que Mapfre hace esperar a sus clientas hasta 4 años (48 meses), en contraste con Asisa, que sólo pide 6 meses.

Ni siquiera las especialidades tan delicadas como el tratamiento oncológico se libran de estos periodos de carencia, con los que las compañías pretenden asegurarse de que no estuviéramos enfermos o necesitáramos una intervención antes de contratar el seguro. En este caso, las compañías analizadas imponen en su mayoría 6 meses de carencia, excepto Medifiatc, que lo eleva hasta 12.

• Cobertura geográfica

También con el fin de evitar sorpresas, es necesario comprobar el límite de la cobertura geográfica de la póliza, es decir, si estamos cubiertos fuera de nuestra comunidad autónoma e incluso fuera de España, algo que resulta interesante si solemos viajar.

• Límites de edad

Los límites de edad también son importantes, porque algunas aseguradoras después de los 65 o 70 años incrementan notablemente el precio de la póliza al considerar que el riesgo de enfermedad es mayor.

Por eso, antes de firmar, tenemos que comprobar cómo se comportará la compañía según vayamos cumpliendo años o si utilizamos sus servicios a menudo.

• Exclusiones

Según los condicionados consultados (Axa, Allianz, Asisa, Caser, DKV, Mapfre y Medifiatc), entre las principales exclusiones, es decir, aquellos aspectos que las aseguradoras no cubrirán en ningún caso, destacan las siguientes:

- Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo, o por epidemias oficialmente declaradas, reacción o radiación nuclear, o fenómenos de la naturaleza (inundación, terremoto, erupción volcánica, tempestad ciclónica atípica, caída de cuerpos siderales y aerolitos

- Los fármacos y medicamentos, salvo los que se administren durante un ingreso hospitalario.

- La asistencia sanitaria consecuencia del alcoholismo o la adicción a las drogas.

- Los daños y lesiones derivados de la participación en hechos delictivos, intento de suicidio o autolesiones.

- Los daños y lesiones que se produzcan como consecuencia de la práctica de actividades de riesgo.

- La asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades o lesiones congénitas o que ya existieran en el momento de contratación de la póliza.

- El diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines estéticos o cosméticos, trasplantes de órganos y asistencia sanitaria del S.I.D.A.

- La cirugía de la miopía, hipermetropía, astigmatismo y cualquier otra patología refractiva ocular y la rehabilitación y tratamientos de fisioterapia cuando se haya conseguido la recuperación funcional.

¿Qué ocurre con las enfermedades que existían antes de firmar el contrato?

Antes de formalizar la póliza, el futuro asegurado debe rellenar un cuestionario sobre aspectos relacionados con su salud. Si la compañía comprueba que la información no es veraz y se ha ocultado una patología o lesión anterior la aseguradora puede negarse a ofrecer la cobertura sanitaria.

¿Me pueden subir la prima sin previo aviso?

La aseguradora tiene la obligación de comunicar los cambios por escrito, como la inclusión de nuevas coberturas o una subida de la prima. Sin embargo, en ocasiones ese aviso no llega dentro del plazo mínimo exigido para anular una póliza, con lo que conviene estar atento y comparar entre las distintas ofertas del mercado antes de renovar el seguro de salud de forma automática.

Tampoco pueden aplicarse estos cambios sin el consentimiento y la firma del asegurado, por lo que si se diera el caso, podemos exigir a la compañía que mantenga la prima del año anterior.

Fuentes: ICEA, Lapoliza.com, ADECOSE, Axa, Allianz, Asisa, Caser, DKV, Mapfre y Medifiatc.