Cómo reclamar por problemas con tu seguro de salud

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La negativa a prestar un servicio, los cambios en un contrato, el impago de una indemnización… Son muchas las causas que pueden llevarte a presentar una reclamación a tu aseguradora de salud. En Kelisto te explicamos cuál es el proceso a seguir.

Para saber si tienes motivos para presentar una reclamación a tu aseguradora de salud, lo primero que tienes que tener claro es qué tipo de seguro tienes contratado y qué prestaciones ofrece cada uno:

1. Asistencia sanitaria: es el más común en España. En esta modalidad, la aseguradora pone a disposición del tomador de la póliza una serie de servicios prestados por clínicas, hospitales, especialistas y médicos concertados por la compañía. El cliente elige entre el cuadro médico ofertado por la aseguradora.

2. Reembolso: permite que el asegurado pueda acudir al médico que desee esté o no en el cuadro médico de la compañía y posteriormente la aseguradora le reembolsa el gasto o el porcentaje del mismo que se haya establecido en la póliza.

3. Subsidio: en este tipo de seguros, la compañía abona una indemnización en caso de enfermedad por incapacidad temporal, hospitalización o intervención quirúrgica en los términos contratados en la póliza.

¿Por qué se niega tu aseguradora a prestarte un servicio?

Una vez hayas averiguado qué tipo de seguro tienes contratado, tendrás que identificar cuáles son los motivos por los que la compañía se niega a prestarte un servicio. Entre las razones más frecuentes que alegan las aseguradoras están:

1. El período de carencia

Una de las razones más frecuentes para que una compañía se niegue a dar un servicio es que no ha finalizado el plazo conocido como “período de carencia”, en el que la aseguradora acuerda con el cliente que no se cubrirán algunas prestaciones. Ahora bien, debes tener en cuenta que, pese a existir ese período, la ley garantiza que cualquier consumidor siempre debe estar cubierto por asistencias de carácter urgente, es decir, aquellas que, de no prestarse de forma inminente, podrían poner en peligro la vida o la integridad física del usuario.

2. Las irregularidades en el cuestionario de salud

Cuando firmas el contrato de tu seguro, la compañía te hará rellenar un cuestionario para poder valorar tu riesgo y, por tanto, calcular tu prima. Ocultar patologías o ser inexactos en las respuestas puede ser un grave error: si en el momento del siniestro, se determina que una patología era previa a la contratación de la póliza, se perdería el derecho a prestación del servicio.

Sin embargo, también debes saber que la ley solo obliga a que el consumidor declare “todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo”. Por tanto, no se puede pretender que informes sobre algo de lo que tú mismo no tenías conocimiento. Además, el hecho de que no se conteste a una pregunta del formulario no puede interpretarse como una respuesta negativa ni tampoco se deberá informar sobre algo de lo que no se pregunte en el cuestionario previo.

3. El impago de la prima

No por obvio no es importante: si un cliente no está al corriente del pago de sus primas se le reducirá o directamente se suprimirá la cobertura médica hasta que se regularice la situación.

La reclamación, paso a paso

Cuando hayas comprobado que no había ningún motivo para que tu aseguradora no te prestara un servicio, llega la hora de presentar una reclamación. El primer paso que deberás dar es presentar tu queja ante el Servicio de Atención al Cliente (SAC) de tu compañía, o ante el Defensor del Cliente, en caso de que lo hubiera. La contestación de tu compañía debería llegar antes de dos meses.

En caso de que eso no sucediera, o si la solución que te ofrece no te satisface, el siguiente paso sería reclamar ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP). Cuando presentes esta queja, deberás indicar que ya has agotado la primera vía sin obtener un resultado adecuado. Este procedimiento siempre se realiza por escrito, bien mediante un soporte de papel o mediante la vía telemática. El Servicio de Reclamaciones de la DGSFP tiene cuatro meses para emitir una resolución que, aunque suele ser respetada por las aseguradoras, no tiene carácter vinculante.

Agotada esta opción, siempre puede acudir a la vía judicial o a algún sistema de resolución extrajudicial, como el sistema arbitral, que es gratuito. Su único inconveniente es que es voluntario para ambas partes y, por tanto, requiere el sometimiento de la compañía reclamada. La parte positiva de este método es que las decisiones que se tomen tienen la misma validez que una sentencia judicial.

Consejos para evitar problemas con tu seguro de salud

1. Lee atentamente el contrato de tu seguro: antes de firmar el contrato hay que leerlo atentamente  y asegurarse de que la póliza cubre todas las expectativas respecto a las pruebas diagnósticas, tratamiento y demás actos médicos que pudieras necesitar.

2. Asegúrate de que entiendes bien todo lo que dice tu póliza: es importante que, antes de dar el “sí” definitivo a una póliza compruebes que entiendes bien los aspectos de especial interés en un seguro de salud, como los periodos de carencia, las condiciones de la prórroga del contrato, las cláusulas limitativas o los límites de indemnización.

3. Analiza bien los motivos de tu queja: antes de iniciar una reclamación hay que tener en cuenta que perderemos el tiempo si el motivo de la denegación por parte de la entidad es la existencia de una cláusula de carencia firmada en el contrato, la ocultación fraudulenta por parte del asegurado de datos clave en el cuestionario de salud, o el impago de la prima. Por eso, es esencial que te cerciores de si una de estas causas puede estar detrás del motivo de tu queja.

4. Si el motivo tu reclamación es una discrepancia en la interpretación del contrato, no hay nada perdido: la mayoría de las veces el origen de la reclamación es una discrepancia en la interpretación del contrato. De hecho, este tipo de quejas representan el 40% de las presentadas en la DGSFP relacionadas con el ramo de salud. Esto significa que nada está perdido (ni ganado) de antemano y que, desde el primer momento en que creemos que la aseguradora está incurriendo en alguna práctica inadecuada, hay que iniciar el proceso de reclamación. 

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