reclamar al seguro de salud

Cómo reclamar por problemas con tu seguro de salud

La negativa a prestar un servicio, los cambios en un contrato, el impago de una indemnización… Son muchas las causas que pueden llevarte a presentar una reclamación a tu aseguradora de salud. En Kelisto te explicamos cuál es el proceso a seguir.

Emplear tu tiempo en comparar los seguros de salud del mercado hasta encontrar el que mejor se adapta a tu perfil no siempre es garantía de que la relación con tu aseguradora vaya a ser siempre tan satisfactoria como te gustaría. Imagina, por ejemplo,  que tu compañía se niega a cubrirte algunos de los servicios que incluye. ¿Cómo arreglar esta situación? En Kelisto te explicamos cómo puedes reclamar a tu seguro de salud por los posibles problemas que puedas tener.

Eso sí, antes de entrar en materia, recuerda que para dar el paso y presentar una reclamación a tu aseguradora de salud primero tienes que saber si esta procede o no. Esto cobra aún más importancia en un contexto como el actual, en el que el coronavirus se ha convertido en el problema que más preocupa a los españoles según el último barómetro del CIS.

¿Por qué se niega tu aseguradora a prestarte un servicio?

Aunque todas las pólizas incluyen las coberturas básicas de un seguro de salud, puedes encontrarte con que tu aseguradora se niega a cubrirte un servicio sin saber exactamente el motivo de la denegación. Antes de reclamar al seguro, lo primero de todo es averiguar qué modalidad de póliza tienes para saber a qué atenerte.

Las modalidades más habituales son los seguros de salud sin copago y los seguros médicos con copago. La diferencia está, sobretodo, en el precio: los mejores seguros sin copago tienen una prima más cara, pero no tendrás que pagar por cada vez que acudas al centro de salud o a un especialista, como sí ocurre con las pólizas médicas con copago. También puedes encontrar los seguros a reembolso, que se diferencian de los anteriores porque, aunque en un principio pagarás por el servicio prestado, luego se te devolverá un porcentaje que puede llegar a ser del 90% del importe.

Una vez hayas averiguado qué tipo de seguro tienes contratado, tendrás que identificar cuáles son los motivos por los que es necesario enviar una carta de queja por un mal servicio de salud. Tanto en los seguros de salud más baratos como en los más completos, puedes encontrarte con este tipo de situaciones. Entre las razones más frecuentes que alegan las aseguradoras están:

1. El periodo de carencia

Una de las razones más frecuentes para que una compañía se niegue a dar un servicio es que no ha finalizado el plazo conocido como periodo de carencia, en el que la aseguradora acuerda con el cliente que no se cubrirán algunas prestaciones. Ahora bien, debes tener en cuenta que, pese a existir ese periodo, la ley garantiza que cualquier consumidor siempre debe estar cubierto por asistencias de carácter urgente, es decir, aquellas que, de no prestarse de forma inminente, podrían poner en peligro la vida o la integridad física del usuario.

Esta salvedad está indicada en todas las pólizas de salud, en las que las aseguradoras reconocen que los periodos de carencia quedarán suspendidos ante situación de emergencia.

2. Las irregularidades en el cuestionario de salud

Cuando firmas el contrato de tu seguro, la compañía te hará rellenar un cuestionario para poder valorar tu riesgo y, por tanto, calcular tu prima. Ocultar patologías o ser inexactos en las respuestas puede ser un grave error: si en el momento del siniestro, se determina que una patología era previa a la contratación de la póliza, se perdería el derecho a prestación del servicio y no se podría reclamar al seguro con garantías de ganar.

Sin embargo, también debes saber que la ley solo obliga a que el consumidor declare “todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo”. Por tanto, no se puede pretender que informes sobre algo de lo que tú mismo no tenías conocimiento. Además, el hecho de que no se conteste a una pregunta del formulario no puede interpretarse como una respuesta negativa ni tampoco se deberá informar sobre algo de lo que no se pregunte en el cuestionario previo.

3. El impago de la prima

No por ser obvio es menos importante: si un cliente no está al corriente del pago de sus primas se le reducirá o, directamente, se suprimirá la cobertura médica hasta que se regularice la situación.

¿Qué pasos hay que seguir para reclamar al seguro si no responde?

Cuando hayas comprobado que no había ningún motivo para que tu aseguradora no te prestara un servicio, llega la hora de presentar una reclamación. El primer paso que deberás dar es presentar tu queja ante el Servicio de Atención al Cliente (SAC) de tu compañía, o ante el Defensor del Cliente, en caso de que lo hubiera. La contestación de tu compañía debería llegar antes de dos meses. A continuación te damos todos los datos para hacer una reclamación a las aseguradoras más destacadas del mercado:

Reclamaciones a Adeslas

Para hacer una reclamación al seguro de salud de Adeslas, podrás ponerte en contacto con la empresa a través de su número de atención al cliente: 91 919 18 98 o 93 518 10 80. Además, también te dan la oportunidad de contactar con ellos a través de Twitter y Facebook.

Según los últimos datos de la OCU, Adeslas consigue resolver en torno a un 82% de las quejas recibidas,  para lo que tiene un periodo de contestación de unos 30 días. Esto es mucho más de la media de seis días que suelen tardar en responder las empresas ante una reclamación.  Por ello, la puntuación que la organización de consumidores otorga a Adeslas es de un 54 sobre 100.

Reclamaciones a Sanitas

En el caso de hacer una reclamación a Sanitas, los interesados deberán enviar un documento con la reclamación y el DNI del asegurado (o cualquier otro documento de identidad) al Departamento de Reclamaciones de Sanitas. Puede hacerla a través de correo electrónico ([email protected]) o de correo postal (calle Ribera del Loira Nº 52, 28042 Madrid). Tras esto, la aseguradora tendrá dos meses para responder, tal y como indica la ley.

La OCU marca el servicio de reclamaciones de Sanitas con una nota de 58 sobre 100, con un 69% presentadas satisfechas. Además, su periodo de contestación es de tan solo cuatro días.

Reclamaciones a AXA

Si quieres reclamar al seguro de AXA, podrás hacerlo a través de su página web, en la que ha habilitado un formulario online para que el asegurado o terceras partes que quieran hacer una reclamación puedan rellenar los datos de la misma y enviarla de manera electrónica.

AXA consigue resolver un 57% de las reclamaciones que le hacen los usuarios. Además, el tiempo de respuesta es de una media de ocho días, por lo que la OCU le otorga una puntuación de 60 sobre 100

Reclamaciones a DKV

DKV también pone a disposición de sus clientes dos direcciones, tanto de correo electrónico como de correo postal, para que puedan reclamar al seguro: o bien escribiendo a [email protected] o a Torre DKV. Avda. María Zambrano, 31 – 50018 – Zaragoza. También pueden hacerlo acudiendo a alguna de las oficinas de DKV.

Con respecto a su puntuación según la OCU, es la que está mejor valorada, con un 75 sobre 100. Resuleve el 65% de sus reclamaciones y, por norma general, responde en el mismo día en el que recibe la queja.

Reclamaciones a Asisa

 Por último, en Asisa podrás hacer una reclamación al rellenar un formulario que la propia entidad pone a tu disposición en su página web, además de a través del área privada de sus clientes.

OCU la puntúa con un 59 sobre 100, debido a que resuelve el 69% de las reclamaciones que recibe y tiene un periodo de contestación de cinco días.

En caso de que las aseguradoras no respondieran a tu queja, o de que la solución que te ofrecieran no te satisfaciera, el siguiente paso sería reclamar ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP). Cuando presentes esta queja, deberás indicar que ya has agotado la primera vía sin obtener un resultado adecuado. Este procedimiento siempre se realiza por escrito, bien mediante un soporte de papel o mediante la vía telemática. El Servicio de Reclamaciones de la DGSFP tiene cuatro meses para emitir una resolución que, aunque suele ser respetada por las aseguradoras, no tiene carácter vinculante.

Agotada esta opción, siempre puedes acudir a la vía judicial o a algún sistema de resolución extrajudicial, como el sistema arbitral, que es gratuito. Su único inconveniente es que es voluntario para ambas partes y, por tanto, requiere el sometimiento de la compañía reclamada. La parte positiva de este método es que las decisiones que se tomen tienen la misma validez que una sentencia judicial.

Consejos para evitar problemas con tu seguro de salud

1. Lee atentamente el contrato de tu seguro: antes de firmar el contrato hay que leerlo atentamente  y asegurarse de que la póliza cubre todas las expectativas respecto a las pruebas diagnósticas, tratamiento y demás actos médicos que pudieras necesitar.

2. Asegúrate de que entiendes bien todo lo que dice tu póliza: es importante que, antes de dar el ‘sí’ definitivo a una póliza compruebes que entiendes bien los aspectos de especial interés en un seguro de salud, como los periodos de carencia, las condiciones de la prórroga del contrato, las cláusulas limitativas o los límites de indemnización.

3. Analiza bien los motivos de tu queja: antes de iniciar una reclamación hay que tener en cuenta que perderemos el tiempo si el motivo de la denegación por parte de la entidad es la existencia de una cláusula de carencia firmada en el contrato, la ocultación fraudulenta por parte del asegurado de datos clave en el cuestionario de salud o el impago de la prima. Por eso, es esencial que te cerciores de si una de estas causas puede estar detrás del motivo de tu queja.

4. Si el motivo tu reclamación es una discrepancia en la interpretación del contrato, no hay nada perdido: la mayoría de las veces el origen de la reclamación es una discrepancia en la interpretación del contrato. De hecho, este tipo de quejas representan el 40% de las presentadas en la DGSFP relacionadas con el ramo de salud. Esto significa que nada está perdido (ni ganado) de antemano y que, desde el primer momento en que creemos que la aseguradora está incurriendo en alguna práctica inadecuada, hay que iniciar el proceso de reclamación. 

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