¿Qué son las carencias en el seguro de salud?
Has contratado un seguro de salud y, en el momento de usarlo, te encuentras con que tu aseguradora te está negando el servicio debido a que todavía te encuentras en el periodo de carencia: ¿qué significa eso? Pues, básicamente, quiere decir que todavía te encuentras en ese lapsus de tiempo en el que no puedes hacer uso de alguno de los servicios de tu seguro médico. Para evitar llevarte una sorpresa a la hora de hacer uso de tu póliza, en el comparador de seguros de salud de Kelisto hemos querido contarte qué es la carencia en un seguro de salud y cuáles son los periodos que tienen las principales pólizas del mercado.
¿Qué es un periodo de carencia?
Un periodo de carencia es el tiempo determinado en el que no puedes usar un servicio contratado en tu póliza. Este tipo de condición es típica en los seguros de salud, aunque también pueden darse en otros productos, como las pólizas del hogar.
Para que veas cómo funciona la carencia en un seguro médico, vamos a analizar el siguiente ejemplo. Una mujer decide hacerse un seguro de salud, pero a los dos meses de la contratación, se queda embarazada. Para su sorpresa, su póliza, aunque incluye la cobertura de seguimiento del embarazo, le informa de que no puede usar esta cobertura, debido a que la misma tiene un periodo de carencia de ocho meses. Es decir, la mujer no puede usar este servicio hasta que no hayan pasado ocho meses desde la contratación del seguro.
A la hora de contratar un seguro de salud hay que prestar atención a las carencias de las coberturas, sobre todo si se suscribe la póliza para un servicio en concreto. Sin embargo, has de saber que, en caso de urgencia, todos los periodos de carencia quedan suspendidos. Por ejemplo, si a una mujer se le adelanta un parto y esta cobertura sigue dentro del periodo de carencia, este quedará anulado y se atenderá a la mujer debido a la urgencia del caso.
Además, dentro de los servicios de las pólizas hay algunos que no tienen ningún tipo de carencia, como el caso de la medicina general (incluyendo la pediatría).
¿Cuál es el periodo de carencia de las principales aseguradoras?
El periodo de carencia de tu seguro de salud variará dependiendo de la aseguradora que tengas y del tipo de servicio que solicitas. En este cuadro te mostramos los periodos de carencia para dos de los servicios más demandados de las aseguradoras más contratadas:
DKV
PRIMA MENSUALDesde 26,14€
ASISA
PRIMA MENSUALDesde 28,64€
AXA
PRIMA MENSUALDesde 29,98€
Desde 29,98€
6 meses
6 meses para preparación al parto y 8 meses para asistencia al parto o cesárea
ADESLAS
PRIMA MENSUALDesde 37,00€
Desde 37,00€
En régimen ambulatorio: 3 meses / Otras intervenciones: 6 meses
10 meses
SANITAS
PRIMA MENSUALDesde 53,89€
Desde 53,89€
En régimen ambulatorio: 3 meses/ Otras intervenciones: 10 meses
8 meses
MAPFRE
PRIMA MENSUALDesde 54,84€
Fuente: comparador de seguros de Kelisto.es e iSalud. Aseguradoras con más cuota de mercado según el portal Statista, ordenadas por precio de sus pólizas. Los precios se han calculado para una persona de 40 años residente en Madrid. El precio que se ha tomado como referencia es la póliza más barata de cada aseguradora, a fecha de 24 de septiembre de 2021.
Además de estas carencias, los seguros médicos suelen tener otros periodos durante los que no podrás usar algunos de sus servicios:
| ASEGURADORA | MEDIOS DE DIAGNÓSTICO | HOSPITALIZACIÓN | TRASPLANTES Y PRÓTESIS |
| DKV | 6 meses | 6 meses | Prótesis: 6 meses / Trasplantes: 12 meses |
| Asisa | 6 meses | 8 meses | No especificado |
| AXA | 6 meses | 6 meses | No especificado |
| Adeslas | Medios de alta tecnología: 3 meses / Medios intervencionistas: 6 meses | 10 meses | 10 meses |
| Sanitas | 6 meses | 10 meses | No especificado |
| MAPFRE | 6 meses | 6 meses | No especificado |
Fuente: comparador de seguros de Kelisto.es e iSalud.
¿Existe algún seguro de salud sin carencia?
Los seguros de salud siempre tienen un periodo de carencia en algunos de los servicios para cerciorarse, sobre todo, de que el cliente no se ha hecho la póliza con la intención de tratar un problema puntual. Por ejemplo, es posible que alguien contrate un seguro de salud privado para realizarse una prueba diagnóstica y, de esta manera, evitar la lista de espera que puede encontrar en la seguridad social, pero después de dicha prueba, planea darse de baja. En la actualidad, esto podría producirse si alguien se plantea contratar un seguro de salud solo para hacerse una prueba por coronavirus.
Sin embargo, esto no quiere decir que los periodos de carencia sean inamovibles. Todas las aseguradoras suspenden sus periodos de carencia ante situaciones de emergencia o urgencia. Así está especificado en el artículo 103 de la ley 50/80 sobre el Contrato del Seguro, que aclara que las condiciones del contrato no podrán excluir las “necesarias asistencias de carácter urgente”. Por lo tanto, si sufres un accidente y necesitas una intervención quirúrgica, el periodo de carencia no se aplicará.
¿Existe carencia al cambiar de seguro?
Otro caso en el que la carencia de un seguro médico no entra en vigor es cuando cambias de aseguradora, aunque esto dependerá de la compañía con la que tengas contratada la póliza.
Por ejemplo, en el caso de Asisa no se aplicarán los periodos de carencia a aquellos asegurados que procedan de otra entidad, siempre y cuando la póliza que tenían anteriormente sea parecida a la que ahora van a contratar, tenga las mismas coberturas y hayan permanecido con la anterior aseguradora durante, al menos, un año.
Caser, que suele estar presente entre los seguros de salud más baratos del mercado, también elimina las siguientes carencias, dependiendo de la póliza que elijas, si vienes de estar asegurado en otra compañía durante un año o más:
- Pólizas Salud Integral, Salud Activa y Salud Prestigio: se eliminan todos los periodos de carencia, excepto para el parto, reproducción asistida y cuidados en el hogar por posparto.
- Póliza Salud Adapta + Sonrisa Esencial: se eliminan los periodos de carencia, excepto para el parto, cesárea y prótesis.
- Póliza Salud Autónomos y Pymes: se eliminan los periodos de carencia, excepto para el parto y reproducción asistida.
- Póliza Salud Médica: se eliminan todos los periodos de carencia.
¿Es lo mismo carencia que preexistencia?
Un seguro de salud puede negarte el acceso a un determinado servicio por encontrarte aún en el periodo de carencia, pero también puede hacerlo por otros motivos. Uno de ellos es porque el problema por el que estás pidiendo atención sea lo que se conoce como una preexistencia o enfermedad preexistente. Esto es que ya padecías dicho problema antes de suscribir tu póliza de salud, por lo que la aseguradora no puede hacerse cargo de él y, por lo tanto, en estos casos reclamar por problemas con tu seguro no te servirá de nada.
Para conocer las enfermedades preexistentes de sus asegurados, lo normal es que la compañía realice primero un formulario a su posible nuevo cliente, en el que le preguntan por las patologías que haya sufrido o esté sufriendo en ese momento. Por ejemplo, si una persona tiene problemas de rodilla y así se lo hace saber a su seguro, es posible que la compañía añada una cláusula de excepción, es decir, un punto en el contrato en el que se deja claro que no te tratarán por dichos problemas.
Ahora bien, puede haber casos en los que la aseguradora, después de valorar tu estado de salud y posibles antecedentes médicos, no quiera asegurarte. Esto es algo que se vuelve más frecuente en pacientes de cierta edad, ya que asegurar a una persona mayor conlleva un riesgo añadido debido a que, por estadística, su estado de salud suele estar más deteriorado y, por tanto, necesitaría más cobertura.
Por todo esto, es importante que no intentes mentir en el formulario de salud de tu posible aseguradora: si la compañía descubre que no has declarado una enfermedad preexistente, puede llegar incluso a cancelar la póliza y negarte cualquier tipo de cobertura. Eso sí, en el caso de que en el momento de firmar la póliza tú no tuvieras conocimiento de dicha preexistencia, la aseguradora sí estará obligada a prestarte el servicio, ya que no puede pretender que le hayas informado de algo que tú mismo desconocías.